Полная раскладка по синдрому избыточного бактериального роста в тонкой кишке: механизм, тест CMD «СИБРТЕСТ», пороги, причины, схемы лечения из рекомендаций России, США и Бразилии, российская аптека, питание и план действий. Каждая цифра со ссылкой на источник внизу.
- СИБР это когда флора толстой кишки поднялась в тонкую, где еда всасывается и микробов почти нет. Порог диагноза в посеве содержимого двенадцатиперстной кишки: от 1 000 КОЕ/мл, так считают консенсус 2017 года, ACG 2020 и российские рекомендации 2023 года.
- Тест ловит не бактерий, а их газ. Вы выпиваете 10 г лактулозы и сдаёте восемь проб выдоха за два часа. Водород считают положительным при приросте на 20 ppm за 90 минут, метан по абсолютному значению от 10 ppm в любой пробе.
- Лактулозный тест ошибается чаще, чем кажется: специфичность 70,6 %, а в работе Yu 2011 у 88 % пациентов ранний подъём водорода объяснялся скоростью транзита, а не бактериями в тонкой кишке.
- Первая линия лечения везде рифаксимин: тест нормализуется у 70,8-72,9 % по мета-анализу на 1 331 пациенте, нежелательные явления у 4,6 %. Симптомы уходят реже, чем нормализуется тест.
- Возврат это ожидаемое течение, а не провал: через девять месяцев после успешного курса тест снова положителен у 43,7 %. Поэтому работа с причиной важнее самого курса.
Содержание
Что такое СИБР, за полминуты
В норме бактерии живут в толстой кишке, это последний отдел, там их до триллиона на миллилитр. Тонкая кишка, где еда всасывается, почти стерильна: меньше тысячи, максимум десяти тысяч клеток на миллилитр. СИБР это когда толстокишечная флора прошла наверх и поселилась в тонкой кишке. Порог диагноза по посеву содержимого двенадцатиперстной кишки: от 1 000 КОЕ/мл. Его приняли Североамериканский консенсус 2017 года, ACG в 2020 году и российские рекомендации 2023 года. Старый порог 100 000 сейчас называют слишком строгим, такие цифры бывают почти только после операций на желудке.
Бактерии в тонкой кишке начинают есть вашу еду раньше вас. Они бродят сахара, выделяют водород и метан, деконъюгируют желчь (жир перестаёт усваиваться), съедают витамин B12. Отсюда вздутие, газы, понос или запор, слабость, дефициты. Метан делают не бактерии, а археи (в основном Methanobrevibacter smithii), поэтому метановый вариант с 2020 года зовут отдельно: IMO, избыточный рост метаногенов. Метан тормозит кишку, его почерк это запор.
Пять барьеров, которые в норме не пускают бактерии наверх
Кислота желудка
Кислотность от 1 до 3 убивает около 99 % проглоченных микробов.
Волна‑уборщик
Мигрирующий моторный комплекс идёт по кишке каждые 90-120 минут, но только натощак.
Желчь и ферменты
Желчные кислоты и сок поджелудочной обеззараживают содержимое на подходе.
Илеоцекальный клапан
Заслонка между тонкой и толстой кишкой не пускает флору обратно наверх.
Иммунитет слизистой
Секреторный IgA и дефензины мешают бактериям закрепиться на стенке.
СИБР почти никогда не приходит сам по себе. Это следствие: сниженной кислотности (годы на омепразоле), сломанной моторики (диабет, гипотиреоз, перенесённая кишечная инфекция), операций, спаек, дефицита ферментов. Поэтому антибиотик убирает бактерии, а причину нужно искать отдельно, иначе за девять месяцев возвращается почти каждый второй.
Как устроен СИБРТЕСТ в CMD
Вы выпиваете 10 г лактулозы, растворённой в 200 мл тёплой воды. Лактулоза это синтетический сахар из фруктозы и галактозы, человек его не переваривает вообще. Переваривают только бактерии. Если они сидят там, где им не положено, в тонкой кишке, брожение начнётся рано, через 30-75 минут. Если только в толстой, газ появится позже 90 минут, когда лактулоза туда доедет.
Водород и метан из кишки уходят в кровь, кровь несёт их в лёгкие, и вы их выдыхаете. Прибор меряет концентрацию в частях на миллион (ppm). Отсюда и название: дыхательный тест на болезнь кишечника.
Ход процедуры. Первая проба до раствора. Затем ещё семь: на 15, 30, 45, 60, 75, 90 и 120 минуте. Каждый выдох в свой фольгированный пакет с трубкой: задержать дыхание на 5-10 секунд, первую часть выдоха в сторону, остальное до конца в пакет, сразу закрыть пробкой. После каждой пробы в лист вписывают симптомы: урчание, вздутие, боль, тошнота или «нет». В каждой пробе меряют водород, метан и кислород (кислород нужен, чтобы отбраковать плохо взятую пробу). В России во всех сетевых лабораториях тест только с лактулозой, глюкозного варианта в прайсах нет.
| Способ | Что даёт | Чувствительность / специфичность | Слабое место |
|---|---|---|---|
| Лактулоза 10 гтак делает CMD, Хеликс, ДНКОМ | видит всю тонкую кишку, до самого конца | 42,0 % / 70,6 %Losurdo 2020, 4 исследования, 214 человек | много ложноположительных: лактулоза сама слабительное и у части людей доезжает до толстой кишки за 41 минуту вместо 90 (Yu 2011: у 88 % подъём объяснялся транзитом) |
| Глюкоза 75 гв России в прайсах не нашли | точнее, особенно после операций (81,7 % / 78,8 %) | 54,5 % / 83,2 %Losurdo 2020, 14 исследований, 668 человек | всасывается в начале кишки, пропускает СИБР в дальних отделах |
| Посев аспиратачерез гастроскоп, только стационар | «золотой стандарт», порог от 10³ КОЕ/мл | эталон | инвазивно, седация, нет единого стандарта забора, загрязнение изо рта, очаг можно не задеть |
| trio‑smartводород + метан + сероводород, США | единственный тест на сероводород | нет данных | порог H₂S от 3 ppm ещё не валидирован по ACG; в России недоступен |
Как читают результат
Смысл один: газ появился рано (пока лактулоза ещё в тонкой кишке) или поздно (когда дошла до толстой). Границу проводят на 90-й минуте. Международные критерии и российская формула из наборов «СИБРТЕСТ» считают немного по‑разному, ниже обе.
| Критерий | Водород (H₂) | Метан (CH₄) | Кто так считает |
|---|---|---|---|
| Международный | прирост ≥ 20 ppm над базовой пробой в течение 90 минут | ≥ 10 ppm в любой точке, абсолютное значение, не прирост | Североамериканский консенсус 2017, ACG 2020. Второй пик кривой не требуется |
| Российские наборыCMD, Хеликс | сумма «H₂ + 2 × CH₄» в пробах 30, 45, 60, 75 минут против базовых на 0 и 15 минуте. Положительно при приросте больше 20 ppm без симптомов и больше 15 ppm, если во время теста были симптомы | интерпретация наборов «СИБРТЕСТ», описание Хеликс 10-077 и CMD 090350 | |
| Британский (AGIP) | часть центров берёт критерий Ледоховского: ≥ 10 ppm за 60 минут при базе меньше 10 ppm | то же, ≥ 10 ppm | протокол AGIP/BSG; лактулоза у них первая линия |
Понос, вздутие, газы
Самый частый вариант. При СРК с диареей лучше всего на рифаксимин отвечали люди с исходно высоким водородом: 76 % тех, у кого тест стал отрицательным, попали в ответчики по критерию FDA.
Запор, тяжесть, вздутие
Метан замедляет транзит. Мета‑анализ 2024 года (19 исследований, 1 293 пациента): запор у 51 %, шансы запора выше в 2 раза (ОШ 2,04), понос наоборот реже. Чем больше метана, тем тяжелее запор (Kunkel 2011).
Понос с резким запахом, «плоская линия»
Прибор CMD сероводород не видит. Если кривые водорода и метана лежат плоско, а симптомы есть, консенсус 2017 честно пишет: трактовка неясна, подозревают продуцентов H₂S. Тест на него (trio‑smart) есть только в США.
Почему метан обязательно мерить вместе с водородом. Среди людей, чьи микробы делают метан, водородному порогу отвечают лишь 23,1 % против 55,7 % у остальных: метаногены съедают водород и превращают его в метан. Тест «только водород» их пропускает. Таких людей около 20 %, при запоре больше.
Главная претензия к лактулозному тесту. Лактулоза сама слабительное. В работе Yu 2011 сцинтиграфия показала: у 88 % пациентов с СРК ранний подъём водорода объяснялся не бактериями в тонкой кишке, а тем, что лактулоза уже доехала до толстой (в среднем за 41 минуту вместо заложенных в тест 90). Отсюда специфичность 70,6 %: каждый третий‑четвёртый «положительный» может быть здоров. Значит, положительный тест без симптомов лечить не надо, а положительный тест с симптомами лучше обсудить с гастроэнтерологом, а не с аптекой.
Когда назначают тест и на что это похоже
Показания по описанию CMD
- подозрение на СИБР;
- разделить СИБР и синдром раздражённого кишечника (СРК) при похожих жалобах;
- вздутие и нарушения стула (понос или запор), не объяснённые другими болезнями.
CMD добавляет: тест уместен каждому с диареей, стеатореей (жирный стул), потерей веса и макроцитарной анемией, кто жалуется на метеоризм и схваткообразные боли.
Симптомы по ACG 2020
- вздутие живота (самый частый), боль, растяжение, газы;
- понос больше чем у двух третей;
- в тяжёлых случаях: жирный стул, потеря веса, анемия, дефицит витаминов A, D, E;
- ни один симптом не специфичен: у 38 посев‑положительных и 74 посев‑отрицательных пациентов жалобы не различались (Jacobs).
С чем путают (и что сдать, чтобы не спутать)
| Похожая болезнь | Чем отличить |
|---|---|
| Синдром раздражённого кишечника | СИБР находят у 35-38 % людей с СРК (Chen 2018: 38 %, ОШ 4,7; Shah 2020: 35,5 %), у здоровых 9-30 % в зависимости от теста. Российские данные 2024: 36,4 % на 247 пациентах, из них 26,7 % по метану |
| Непереносимость лактозы или фруктозы | отдельные дыхательные тесты: 25 г лактозы или фруктозы, 3 часа, порог тот же 20 ppm |
| Целиакия | антитела к тканевой трансглутаминазе IgA плюс общий IgA (при дефиците IgA анализ ложно чистый) |
| Недостаточность поджелудочной железы | панкреатическая эластаза-1 кала: ниже 100 мкг/г это недостаточность, 100-200 серая зона |
| Воспалительные болезни кишечника | кальпротектин кала, колоноскопия |
Что сдают рядом с тестом
Витамин B12 (при СИБР падает: бактерии съедают его раньше вас), фолиевая кислота (наоборот растёт, бактерии её производят, пара «B12 низкий, фолат высокий» это подпись СИБР), ферритин и общий анализ крови (анемия), витамин D, копрограмма на жир, ТТГ (щитовидка тормозит кишку), глюкоза и HbA1c (диабет), эластаза кала, антитела целиакии. Это не ради галочки: половина списка ищет причину, без которой болезнь вернётся.
Подготовка: правила CMD и где они строже консенсуса
- 4 недели без антибиотиков и противомикробных. Также 4 недели после колоноскопии и рентгена с барием. Консенсус 2017 и ACG требуют то же.
- 1 неделя без слабительных и прокинетиков. Церукал, Мотилиум, Итомед, Ганатон, Тримедат и подобные. Они меняют скорость транзита, а тест меряет именно её.
- За сутки: еда без клетчатки и брожения. Без молочного, соков, бобовых, капусты, лука, сложных углеводов. Ужин лёгкий, потом только негазированная вода.
- Голод 14 часов по CMD. Консенсус говорит 8-12 часов, CMD строже. Не есть, не пить ничего кроме воды, не чистить зубы с пастой утром некоторые центры тоже не советуют (у CMD такого пункта нет).
- 12 часов без сигарет и жвачки, в день теста без нагрузок. Курение во время теста запрещено: дым сам содержит водород и ломает пробу. Витамины в день теста отменить.
- Ингибиторы протонной помпы (омепразол и родня) можно не отменять. Так пишет консенсус 2017, CMD прямо разрешает. Хеликс просит отменить за неделю. Если решите отменять, только с врачом.
- Записаться заранее и выделить 2 часа. Во время теста могут быть урчание, вздутие, редко головная боль. Противопоказания относительные: илеостома, гипогликемия голодания, дети до 3-5 лет.
Причины: какой барьер сломался
Кишка держит бактерии внизу пятью способами, и у каждого свой способ сломаться. Самый частый в городе: годы на омепразоле. Второй: перенесённая кишечная инфекция, после которой ломается «уборочная волна». Ниже таблица с цифрами из мета‑анализов, отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз выше риск.
| Причина | Что сломалось | Насколько чаще СИБР | Источник |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) годами | снят кислотный барьер | ОШ 2,28 (3 134 чел.) и 1,71 (7 055 чел.); после 8 недель ИПП тест стал положительным у 26 % | Lo & Chan 2013, Su 2018, ACG |
| Перенесённый гастроэнтерит | антитела к токсину CdtB бьют по белку винкулину, гибнут клетки‑водители ритма, ММК ломается | постинфекционный СРК примерно у 10 % переболевших | Pimentel 2015, Klem 2017 |
| Синдром раздражённого кишечника | дисмоторика | 38 %, ОШ 4,7 | Chen 2018, 8 398 больных |
| Гипотиреоз | медленная кишка | 54 % против 5 % у здоровых | Lauritano 2007, n=50 |
| Сахарный диабет | нейропатия, гастропарез | 29 % (тип 1: 25 %, тип 2: 30 %, с поносом 43 %) | мета‑анализ 14 исследований |
| Цирроз, болезни печени | мало желчи, застой | 40,8 % против 10,7 %, ОШ 6,83 | Hepatol Int 2018 |
| Жировая болезнь печени (НАЖБП) | проницаемость стенки, ЛПС | 35 %, ОШ 3,82 | PMC9783356 |
| Хронический панкреатит | нет ферментов | 38,6 %, после операций 54,1 % | мета‑анализ 2019 |
| Болезнь Крона, язвенный колит | воспаление, стриктуры | 31 %, ОШ 5,25; Крон ОШ 7,34 | PMC11792544 |
| Операции: шунтирование желудка, удаление илеоцекального клапана | слепая петля, нет заслонки | после шунтирования 73,4 % против 36 %; без клапана 33 % | Obes Surg 2023, PMC9933597 |
| Склеродермия | фиброз мышц кишки | 34-40 % | Clin Rheumatol 2021 |
| Болезнь Паркинсона | вегетативная дисфункция | 46 %, ОШ 5,22 | Gut Pathog 2021 |
| Розацеа | связь через микробиоту | 46 % против 5 %; после рифаксимина кожа чиста у 71 % | Parodi 2008 |
| Возраст | кислота и моторика слабеют | ОШ 1,04 на каждый год; у пожилых 14,5-15,6 % | PMC10303511 |
| Курение, опиоиды, антихолинергические | тормозят моторику | курение ОШ 6,66; по опиоидам цифры не нашли | обзоры |
Не нашли надёжных цифр: по спайкам, дивертикулам, аппендэктомии и ожирению как отдельным факторам, по распространённости в России.
Что будет, если не лечить
Дефицит B12 и анемия
Бактерии перехватывают кобаламин в подвздошной кишке. Мегалобластная анемия, онемение, усталость. Фолат при этом высокий: его бактерии делают сами.
Жир не усваивается
Бактерии деконъюгируют желчные кислоты, жир не эмульгируется. Жирный стул, потеря веса, вниз витамины A, D, E. Витамин K обычно в норме или выше, его бактерии тоже производят.
Кости и мозг
Остеопороз от нехватки витамина D и кальция. В тяжёлых случаях D‑лактатацидоз: спутанность, смазанная речь, шаткость. У 30 из 30 пациентов с «туманом в голове» на пробиотиках нашли СИБР или D‑лактат (Rao 2018).
Печень
Бактериальный липополисахарид через проницаемую стенку идёт в воротную вену и подкармливает стеатоз и фиброз; плюс эндогенный этанол и аммиак.
Слизистая
Анаэробы и энтеротоксины (E. coli, Klebsiella, Aeromonas) повреждают эпителий, отсюда воспаление и «дырявая» стенка.
Истощение
Экссудативная энтеропатия, низкий альбумин, дефицит B1 и B3. ACG честно пишет: в большинстве случаев дефициты малозаметны, но при операциях и структурных причинах они настоящие.
Чем лечат: схемы из рекомендаций трёх стран
Лечение стоит на трёх ногах: убрать лишние бактерии (антибиотик 1-2 недели), вернуть кишке «уборщика» (моторика, режим еды), убрать причину (ИПП, щитовидка, сахар, спайки). Антибиотик без двух остальных ног даёт возврат почти у половины за 9 месяцев. Ниже алгоритм, потом таблицы с дозами: американские (ACG 2020), российские (резолюция экспертного совета РГА 2024, клинрекомендации 2023) и бразильские (FBG 2025, единственные, где выписана длительность для каждого препарата).
Антибиотики работают, но не волшебно. Сводно по всем антибиотикам против плацебо: улучшение у 49,5 % против 13,7 %, то есть лечить нужно троих, чтобы помочь одному (NNT 2,8). Рифаксимин нормализует тест у 70,8-72,9 % (Gatta 2017, 32 исследования, 1 331 пациент), в бразильской сводке 59 %. Симптомы уходят реже, чем нормализуется тест.
Таблица антибиотиков
| Препарат | Доза по ACG 2020 (США) | Россия (РГА 2024, инструкция) | Длительность (FBG 2025) | Нормализация теста |
|---|---|---|---|---|
| Рифаксиминпервая линия везде; в кровь всасывается меньше 1 %, работает только в просвете кишки | 550 мг × 3 раза в деньдлительность в таблице ACG не указана | 400 мг × 3 раза (1 200 мг/сут) 7-14 днейинструкция Альфа Нормикс: 400 мг каждые 8-12 ч, курс «не более 7 дней»; 14 дней это за пределами инструкции | 10-14 дней | 61-78 % (ACG), 72,9 % (РГА), 59 % (FBG) |
| Метронидазолв России главная замена неомицину при метане | 250 мг × 3 | 250 мг × 3, 10 дней | 10-14 дней | 43-87 % |
| Неомициндля метанового варианта, в паре с рифаксимином | 500 мг × 2 | таблеток внутрь в России нет, только наружный аэрозоль | 10-14 дней | 33-55 % один; 87 % с рифаксимином |
| Амоксициллин / клавуланат | 875 мг × 2 | по инструкции | 10-14 дней (FBG: 875/125 × 3) | около 50 % |
| Ципрофлоксацин | 500 мг × 2 | 500 мг × 2, 5-10 дней | 10-14 дней | 43-100 % |
| Норфлоксацин | 400 мг × 1 (в тексте ACG есть и × 2) | 400 мг × 2, 7-10 дней | 10-14 дней | 30-100 % |
| Ко‑тримоксазол (Бисептол) | 160/800 мг × 2 | по инструкции | 10-14 дней | около 95 % (маленькое открытое исследование) |
| Доксициклин | 100 мг × 1-2 | по инструкции | 10-14 дней | цифры нет: одно исследование на 9 пациентах без повторного теста |
| Тетрациклин | 250 мг × 4 | по инструкции | 10-14 дней | около 87,5 % |
Рифаксимин в двух дозах не ошибка: в России таблетки 200 и 400 мг (Альфа Нормикс), в США Xifaxan 550 мг. Схемы не усредняют. Слайд ACG от Emory с «500 мг × 3» это ошибка пересказа. Нифуроксазид (Энтерофурил) в списке ACG отсутствует, контролируемых исследований при СИБР нет, это российская практика без международной базы.
Метановый вариант: что делать, если неомицина нет
Рифаксимин + неомицин 14 дней
Единственная схема первой линии для метана (FBG 2025): неомицин 500 мг × 2 плюс рифаксимин 550 мг × 3. Основана на Low 2010: комбинация нормализовала метан у 87 %, один рифаксимин у 28 %, один неомицин у 33 % (в группе неомицина всего 8 человек). После провала одного рифаксимина комбинация помогла 66 %.
Замены, которые называет FBG
Рифаксимин с метронидазолом, рифаксимин с амоксиклавом, ципрофлоксацин с метронидазолом. Прямых исследований «метронидазол вместо неомицина» при метане не нашли, это перенос по механизму. Неомицин к тому же ото- и нефротоксичен даже в таблетках, у пожилых и при обезвоживании особенно.
Не работает от метана, хотя продаётся: аптечный ловастатин (метан подавляла особая лактонная форма SYN-010, кислотная форма из аптеки неэффективна, программу закрыли в 2020 году); «разрушители биоплёнок» (метан снизили на 26 ppm, эрадикация 0 %); Bifidobacterium infantis 35624 метан наоборот поднял. Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан) сумму метана снижает, но не убирает.
Альтернативы антибиотикам: что доказано, а что модно
| Метод | Что показали исследования | Оценка |
|---|---|---|
| Элементная диета 2 неделитолько аминокислотная смесь, никакой еды | Pimentel 2004: 93 пациента, на 15-й день тест нормален у 80 %, к 21-му дню у 85 %. Открытое исследование без контроля. ACG: тест нормализовался у 80 %, но симптомы улучшились у 57 %, в лечение не включена | сильно но тяжело выдержать, и в России настоящих элементных смесей в продаже нет (Нутриэн Элементаль и Пептамен это пептидные, не аминокислотные) |
| Травы (орегано, берберин, тимьян) 4 недели | Chedid 2014: 46 % против 34 % у рифаксимина, разница незначима (p=0,24), пациенты сами выбирали лечение, не рандомизировано. После провала рифаксимина травы помогли 57 %. Сетевой мета‑анализ 2025 ставит берберин первым при неосложнённом СИБР, но авторы называют это гипотезой | возможно качество исследований низкое, составы из Chedid в России не продаются, БАДы между собой несопоставимы |
| Пробиотики | Zhong 2017: шанс деконтаминации выше в 1,6 раза (RR 1,61), профилактику возврата не дают. S. boulardii (Энтерол) при циррозе: СИБР отсутствовал у 80 % против 23 %. РГА 2024 советует Энтерол 250 мг × 2 на весь курс антибиотика (от антибиотик-ассоциированной диареи; документ поддержан производителем, конфликт интересов указан). ACG: данных для рекомендации мало. Rao 2018: у 30 из 30 с «туманом в голове» на долгих пробиотиках нашли СИБР или D‑лактат | как добавка к курсу не вместо него; долго и без цели не пить |
| Частично гидролизованная гуаровая камедь (ПГГ) 5 г/сут | Furnari 2010: рифаксимин 1 200 мг × 10 дней дал 62,1 %, с добавкой ПГГ 87,1 %. Единственная клетчатка с данными, и только вместе с антибиотиком | дёшево и с данными в России Оптифайбер (БАД) |
| Рифаксимин + N‑ацетилцистеин | абстракт 2025, 45 пациентов: комбинация лучше по стулу, боли, вздутию, сероводороду. Дозы не опубликованы | рано proof‑of‑concept |
| Фекальная трансплантация | ACG: оснований нет | нет |
После курса: прокинетики и поддержка
Прокинетик на ночь, чтобы вернуть «уборщика»
В ACG 2020 слова «прокинетик» нет вообще, это экспертная практика группы Пиментеля. Единственные цифры: ретроспектива 203 карт (Pimentel 2009): без профилактики симптомы возвращались через 60 дней, на эритромицине 50 мг на ночь через 139, на тегасероде через 242. Тегасерод с рынка снят. Эритромицин в такой дозе работает как агонист мотилина (запускает волну), не как антибиотик, но даёт привыкание за несколько дней и удлиняет QT.
Российские варианты без исследований при СИБР: итоприд (Ганатон, Итомед) 50 мг × 3 до еды; прукалоприд (Резолор) 1-2 мг; тримебутин (Тримедат) 200 мг × 3. Единственное РКИ рядом (Jo 2024): рифаксимин с тримебутином против рифаксимина: нормализация теста 34 % против 36 %, но вздутие ушло лучше в комбинации. Прокинетик добавляет к самочувствию, не к эрадикации. Домперидон не дольше недели и не больше 30 мг, метоклопрамид не дольше 12 недель (поздняя дискинезия).
Что ещё входит в лечение
- Ингибиторы протонной помпы: ни ACG, ни FBG отмену не требуют, но это повод пересмотреть, нужен ли препарат вообще. ИПП удваивают риск СИБР и утраивают риск возврата (ОШ 3,52).
- B12: при дефиците классическая схема 1 000 мкг внутримышечно через день 1-2 недели, потом еженедельно месяц, потом раз в месяц. Всем подряд без анализа не нужно.
- Ферменты (Креон 10 000, Микразим): если эластаза низкая; ACG называет 40-50 тысяч ЕД липазы на основной приём еды. РКИ ферментов при СИБР нет.
- Витамины A, D, E, железо: по анализам, не вслепую.
- Повторный тест: ни ACG, ни AGA, ни FBG срока не задают. AGA: если симптомы ушли, повторять не обязательно. Повторяют, когда жалобы остались или вернулись. Ходовые «через 2-4 недели» есть только на сайтах клиник.
- Повторные курсы: ACG прямо пишет, что практика повторного назначения держится на мнении экспертов. Ротация «по две недели разных антибиотиков» из блогов противоречит предостережению AGA о долгой терапии широкого спектра.
Побочные эффекты, о которых нужно знать
| Препарат | Риск |
|---|---|
| Рифаксимин | самый безопасный из списка: нежелательные явления у 4,6 %, отмена из‑за побочных 0,47 % (мета‑анализ 17 исследований, 815 пациентов). Редко: крапивница, диарея, единичный C. difficile в Chedid 2014 |
| Неомицин | потеря слуха и повреждение почек описаны даже при рекомендованных дозах внутрь; слух может падать уже после отмены. «Не всасывается» не гарантия: при повреждённой слизистой всасывается |
| Метронидазол | инструкция запрещает алкоголь во время курса и 3 дня после (дисульфирамоподобная реакция); экспериментально реакцию не подтвердили, но запрет действует. Металлический вкус, при долгих курсах нейропатия |
| Ципрофлоксацин, норфлоксацин | чёрная рамка FDA: тендинит и разрыв сухожилий (риск выше в 2-4 раза, с кортикостероидами в 6 раз), симптомы от 2 часов после первой дозы до 6 месяцев после курса; нейропатия, аорта |
| Любой антибиотик без подтверждённого диагноза | РГА 2024 дословно: эмпирическое назначение пациентам без подтверждённого СИБР не оправдано (резистентность, антибиотик-ассоциированная диарея, C. difficile) |
Аптека: названия, дозы по инструкции, цена курса
Цены ориентировочные, агрегаторы на сентябрь 2026 года, разброс между сетями кратный. Всё, кроме пробиотиков, клетчатки и БАДов, по рецепту. Главная дыра российской аптеки: перорального неомицина нет, поэтому самая доказанная схема для метанового варианта здесь невоспроизводима.
Курс рифаксимина по российской схеме 1 200 мг в сутки 14 дней это 84 таблетки по 200 мг или 42 по 400 мг: три упаковки. Альфа Нормикс 200 мг №36 стоит 1 234-2 352 ₽, 400 мг №14 от 1 885 ₽. Итого курс от 3 700 до 7 000 ₽. Инструкция Альфа Нормикс при этом ограничивает курс семью днями, 14 дней назначают за пределами инструкции, это решение врача.
| Действующее вещество | Торговые названия, форма | Доза по инструкции / рекомендациям | Цена, курс | Есть в РФ |
|---|---|---|---|---|
| Рифаксимин | Альфа Нормикс 200 и 400 мг, Альфа Нормикс Форте 550, Альфаксим, Рифинормикс | инструкция: 400 мг каждые 8-12 ч, до 7 дней; РГА: 400 мг × 3, 7-14 дней; ACG: 550 мг × 3 | курс 3 700-7 000 ₽ | да |
| Неомицин внутрь | по РЛС только аэрозоль наружный | ACG 500 мг × 2 | нет | нет |
| Метронидазол | Трихопол 250 мг | 250 мг × 3, 10 дней | №20 около 110 ₽ | да |
| Амоксициллин / клавуланат | Амоксиклав, Аугментин 875/125 | 875 мг × 2 | №14 393-550 ₽ | да |
| Ципрофлоксацин | Ципролет, Ципринол, Цифран | 500 мг × 2, 5-10 дней | от 95 ₽ | да |
| Доксициклин | Юнидокс Солютаб 100 мг | 100 мг × 1-2 | от 305 ₽ | да |
| Ко‑тримоксазол | Бисептол 480 | 160/800 мг × 2 | не нашли | да |
| Итоприд (прокинетик) | Ганатон, Итомед 50 мг | 50 мг × 3 до еды | Ганатон №70 930-1 755 ₽, Итомед №40 около 431 ₽ | да |
| Тримебутин | Тримедат 200 мг | 600 мг/сут 4 недели, потом 300 мг/сут 12 недель (по СРК) | №30 599-1 048 ₽ | да |
| Прукалоприд | Резолор 2 мг | 2 мг × 1, старше 65 лет с 1 мг | №28 1 387-2 435 ₽ | да |
| Домперидон | Мотилиум, Мотилак 10 мг | 10 мг до 3 раз, обычно не дольше недели | от 120 ₽ | да |
| Saccharomyces boulardii | Энтерол 250 мг | 250 мг × 2 на весь курс антибиотика (РГА 2024) | №30 979-999 ₽ | да |
| ПГГ (гуаровая камедь) | Оптифайбер, БАД | в исследовании 5 г/сут | 250 г 1 190-1 316 ₽ | да |
| Панкреатин | Креон 10 000, Микразим | с каждой едой, если эластаза низкая | Креон от 364 ₽ | да |
| Прочее с оговорками | Энтерофурил (нифуроксазид), Бактистатин (не живой пробиотик: метаболиты и цеолит), Максилак, Бифиформ, Хилак форте, Де‑Нол, Мукофальк, Урсосан | по инструкциям | 300-1 400 ₽ | есть, данных при СИБР нет |
| Травы | берберин (Эвалар, Siberian Wellness), масло орегано, чесночные БАДы | несопоставимы между брендами | не нашли | только БАД |
Почему возвращается и кто в группе риска
ИПП
Риск возврата выше в 3,5 раза (ОШ 3,52). Если омепразол пьётся «на всякий случай», это первый кандидат на пересмотр с врачом.
Удалённый аппендикс
ОШ 5,9, но доверительный интервал огромный (1,45-24,19), цифра шаткая.
Возраст
ОШ 1,09 на каждый год. Кислота и моторика с годами слабеют, поэтому «один курс и навсегда» держится лишь у 36 % ответивших.
Вывод, с которым согласны все стороны спора: рецидив это ожидаемое течение, а не провал лечения. Поэтому усилия после курса важнее самого курса: причина, режим еды, моторика.
Питание: что доказано, что модно, что вредит
Сразу важное. В рекомендациях ACG 2020 нет ни одной рекомендации по диете при СИБР: из шести пунктов пять про тесты, шестой про антибиотики. Раздел про еду там есть, но это обсуждение, и данные перенесены из исследований СРК, качество которых ACG называет «очень низким». То есть диета это помощь самочувствию, а не способ вылечить СИБР.
Low FODMAP, три фазы
FODMAP это короткие углеводы, которые плохо всасываются и хорошо бродят. Убираем еду, которой питаются бактерии, меньше газа и вздутия. Разработка университета Monash, единственный корректный обновляемый список продуктов это их приложение.
- Исключение, 2-6 недельУбираем все группы FODMAP. Если за 6 недель нет ответа, диету отменяют, она не ваша.
- Возвращение, 6-8 недельПо одной подгруппе за раз на низком фоне, смотрим, что именно вызывает симптомы. Этот шаг пропускают чаще всего, и зря.
- Персонализация, навсегдаПринцип Monash дословно: минимально ограничительно при сохранении контроля над симптомами.
Держать первую фазу дольше 6 недель нельзя: падают бифидобактерии, меньше кальция, витаминов группы B, железа и клетчатки. Пробиотик на фоне диеты бифидобактерии восстанавливает (РКИ Staudacher 2017).
| Группа | Убрать в первой фазе | Чем заменить |
|---|---|---|
| Фруктаны | пшеница, рожь, лук, чеснок, спаржа, брокколи, капуста | рис, киноа, кукурузная крупа, зелёная часть лука‑порея, чесночное масло без кусочков |
| Галактоолигосахариды | фасоль, чечевица, нут, соя | мясо, рыба, яйца, твёрдый тофу |
| Лактоза | молоко коровье, козье, овечье, йогурт, мороженое, сливочные соусы | безлактозные молочные, твёрдые сыры |
| Избыток фруктозы | яблоки, груши, манго, арбуз, мёд, кукурузный сироп | черника, виноград, апельсин, ананас, недозрелый банан |
| Полиолы | сорбит, маннит, ксилит, мальтит, изомальт, абрикосы, авокадо, вишня, слива | обычный сахар в небольшом количестве, глюкоза |
Что ухудшает, прямо по тексту ACG
Сахарные спирты (сорбит, маннит, ксилит, мальтит, изомальт) и другие ферментируемые подсластители, включая сукралозу. Пребиотики, и в первую очередь инулин: его добавляют в «полезные» батончики и клетчатку в банках. Высокое содержание клетчатки, ACG советует низкоклетчаточный подход. Исключение с доказательством ровно одно: частично гидролизованная гуаровая камедь (ПГГ) вместе с антибиотиком. По жвачке, газировке, большим порциям и поздней еде исследований при СИБР мы не нашли, хотя совет ходовой.
Режим еды: паузы вместо перекусов
Волна‑уборщик работает только натощак и глохнет от любой еды: пища запускает холецистокинин, тот глушит мотилин. Отсюда практика Пиментеля и Резайе: 4-5 часов между приёмами еды без перекусов, ужин за 2-3 часа до сна. Честно: исследования, которое сравнило бы такой режим с обычным по возвратам болезни, мы не нашли, это логика механизма плюс мнение экспертов. Цифры «ночной голод 12 часов» тоже нет ни у ACG, ни у российских рекомендаций.
Парадокс: во время антибиотика не голодать
Пиментель дословно: «I don't want them to be on a low‑FODMAP diet simultaneously or any kind of carbohydrate restrictions. I want those bacteria happy and fed because they'll respond better». Логика: рифаксимин бьёт по активным бактериям, а на голодной диете они засыпают. Прямого исследования под это нет, часть врачей советует обратное. Косвенно за: Furnari 2010, где добавление ПГГ (то есть корма) подняло эрадикацию с 62 % до 87 %.
Элементная диета: самый сильный метод и почему он не для всех
Две недели вместо еды только смесь, где белок разобран до свободных аминокислот, а углевод это мальтодекстрин. Бактериям в тонкой кишке ничего не достаётся, всё всасывается в первых сантиметрах. Pimentel 2004: 93 пациента, на 15-й день тест нормален у 80 %, к 21-му дню у 85 %. Это лучший одиночный результат во всей теме. Минусы: вкус, дороговизна, до 40 % не выдерживают полный отказ от еды, и ACG отмечает, что симптомы улучшились лишь у 57 %. В России настоящей элементной смеси в рознице мы не нашли: Нутриэн Элементаль и Пептамен вопреки названиям пептидные (гидролизат белка), Modulen вообще на цельном казеине. Исследований пептидных смесей при СИБР нет.
SIBO‑специфическая диета Сибекер, бифазная диета Джакоби, SCD, GAPS: рандомизированных исследований ни по одной мы не нашли. Свежее сравнение (Aliment Pharmacol Ther 2026, 100 человек): рифаксимин против low FODMAP, 56 % против 48 %, разница недостоверна.
Где врачи не согласны друг с другом
Вокруг СИБР идёт настоящий конфликт школ, и знать о нём полезно, чтобы не удивляться, услышав от двух врачей противоположное.
Школа «СИБР это диагноз»
ACG 2020 (Пиментель, Саад, Лонг, Рао), центр Cedars‑Sinai. Позиция: тест несовершенен, но других нет; симптомного пациента с положительным тестом надо лечить; метановый вариант выделен отдельно как IMO. Отсюда вся практика: рифаксимин, комбинации, прокинетик после курса.
Школа «гипотезу пора отвергнуть»
ESNM и ANMS 2024 (Кашьяп, Куигли, Симрен, Ваннер). Позиция дословно по смыслу: за двадцать лет гипотеза «СИБР объясняет СРК» не доказана, она породила плохо валидированные дыхательные тесты и неразборчивое назначение антибиотиков, пора от неё отказаться. Аргумент: лактулозный тест меряет скорость транзита, а не бактерий, и при его применении диагноз СИБР получали до 80 % обследованных с СРК.
Куигли подписал и мягкий документ AGA 2020, и этот жёсткий 2024 года. Европейская линия посередине: тест использовать, пока нет золотого стандарта, но брать глюкозу, а не лактулозу. В России лабораторно доступна только лактулоза.
| Вопрос | ACG 2020 (США) | FBG 2025 (Бразилия) | Россия 2024 |
|---|---|---|---|
| Рифаксимин | 550 мг × 3 | 550 мг × 3, 10-14 дней | 400 мг × 3, 7-14 дней |
| Длительность курса | не задана | 10-14 дней для всех препаратов | задана по каждому препарату |
| Схема при метане | только описана, не рекомендована | неомицин + рифаксимин, 14 дней | не нашли |
| Курс без теста | осуждается | допустим, если диагностика недоступна | не оправдан |
| Пробиотики | данных мало | роль спорна, для профилактики бесполезны | рекомендованы на курс (документ поддержан производителем) |
| Прокинетики | не упоминаются вовсе | надёжных данных нет | открытый вопрос |
| Отмена ИПП перед тестом | не требуется | не требуется | не нашли (Хеликс требует) |
В чём согласны все: лечить надо причину, а не цифру; лечат симптомного пациента, а не положительный тест без жалоб; доказательная база в этой теме слабая, и это признают сами авторы рекомендаций; возврат болезни это ожидаемое течение, а не провал.
Признаки «СИБР‑индустрии», на которые лучше не тратить деньги: протоколы «разрушения биоплёнок» (эрадикация 0 %, различие с контролем недостоверно), висмут при сероводородном варианте (исследований при СИБР нет), Bacillus coagulans с цифрой «93 %» без первоисточника, аптечный ловастатин от метана, пожизненная ротация антибиотиков каждые две недели, анализы микробиома кала «на СИБР» (тонкую кишку кал не отражает).
План по шагам
- Записаться на тест и подготовиться по правиламCMD, код 090350, 3 150 ₽, только по записи, занимает 2 часа. Главное: 4 недели без антибиотиков, неделя без прокинетиков и слабительных, сутки без брожения, 14 часов голода, без курения. Нарушили подготовку, получили мусор вместо результата.
- Сдать вместе с тестом базовые анализыB12 и фолиевая (пара «B12 низкий, фолат высокий» это подпись СИБР), общий анализ крови, ферритин, витамин D, ТТГ, глюкоза и HbA1c, антитела целиакии (tTG IgA плюс общий IgA), панкреатическая эластаза кала, кальпротектин. Половина списка ищет причину.
- Получить результат и идти с ним к гастроэнтерологуПо закону трактовать анализ и назначать лечение может только врач. Спросите прямо: какой газ вырос, водород или метан, и на какой минуте. От этого зависит схема. Положительный тест без симптомов лечить не нужно.
- Пройти курс, назначенный врачом, и не голодать на нёмОбычно рифаксимин 7-14 дней; при метане добавляют второй препарат. Во время курса едят обычно: голодная диета делает бактерии менее уязвимыми.
- Через 2-4 недели оценить симптомыСтало лучше, повторный тест не обязателен (позиция AGA). Не стало или вернулось, повторяют тест и меняют схему. Срок повтора в рекомендациях не задан, это решение врача.
- Убрать причину, иначе вернётсяПересмотреть с врачом длительный приём омепразола, проверить щитовидку и сахар, ферменты поджелудочной, вспомнить операции и перенесённые кишечные инфекции. Это самая важная часть и самая пропускаемая.
- Три месяца держать режимПаузы 4-5 часов между едой без перекусов, ужин за 2-3 часа до сна, при необходимости прокинетик на ночь по назначению врача. Восполнить B12 и витамины по анализам, а не вслепую.
Хорошая новость. Рифаксимин нормализует тест примерно у семи человек из десяти, почти не всасывается в кровь и переносится лучше обычных антибиотиков: нежелательные явления у 4,6 %, отмена из‑за них у 0,47 %. А половина работы это вообще не таблетки, а режим еды и найденная причина.
Что из этого следует
Дыхательный тест показывает не бактерий, а газ, который они делают, и ошибается чаще, чем принято думать: специфичность лактулозного варианта 70,6 %, а у 88 % пациентов в работе Yu 2011 ранний подъём водорода объяснялся скоростью транзита. Поэтому лечат человека с жалобами, а не цифру в бланке: положительный тест без симптомов трогать не нужно, и в этом сходятся обе спорящие школы. Рифаксимин нормализует тест у семи человек из десяти и переносится мягче обычных антибиотиков, но симптомы уходят реже, чем нормализуется анализ.
Главная работа начинается после курса. Через девять месяцев тест снова положителен у 43,7 %, и это ожидаемое течение, а не провал лечения. Возврат держат три вещи: причина, из-за которой барьеры перестали работать, паузы между едой, включающие волну-уборщик, и восполненные по анализам дефициты. Таблетки занимают две недели, режим и причина остаются с человеком.
Кишка редко ломается сама по себе: сниженная кислотность после лет на омепразоле, замедленная моторика, перенесённая инфекция, вечные перекусы, из-за которых уборочная волна не включается ни разу за день. Это уже не про кишечник отдельно, а про то, как тело держит режим. Встреча «За пределами заболеваний» разбирает этот механизм по семи системам, а конспект к ней собирает инструменты в один список.
Частые вопросы
Что такое СИБР простыми словами?
Бактерии, которым положено жить в толстой кишке, поднимаются в тонкую и селятся там. В тонкой кишке еда всасывается, и в норме микробов почти нет: меньше тысячи клеток на миллилитр против триллиона в толстой. Диагноз ставят от 1 000 КОЕ/мл в посеве содержимого двенадцатиперстной кишки, этот порог приняли Североамериканский консенсус 2017 года, ACG в 2020 году и российские рекомендации 2023 года.
Бактерии начинают есть вашу еду раньше вас: бродят сахара, выделяют водород и метан, разрушают желчные кислоты, перехватывают витамин B12. Отсюда вздутие, газы, понос или запор, слабость и дефициты.
Сколько стоит дыхательный тест на СИБР и сколько он длится?
В CMD тест идёт под кодом 090350 и стоит 3 150 рублей, результат готовят от одного до пяти дней, записываться нужно заранее. Сама процедура занимает два часа: вы выпиваете 10 г лактулозы в 200 мл воды и сдаёте восемь проб выдоха, до раствора и затем на 15, 30, 45, 60, 75, 90 и 120 минуте.
В каждой пробе меряют водород, метан и кислород. Кислород нужен, чтобы отбраковать плохо взятую пробу.
Как готовиться к дыхательному тесту?
Четыре недели без антибиотиков и противомикробных, столько же после колоноскопии и рентгена с барием. Неделю без слабительных и прокинетиков вроде Тримедата и Итомеда: они меняют скорость транзита, а тест меряет именно её. За сутки еда без клетчатки и брожения, без молочного, соков, бобовых, капусты и лука.
Дальше 14 часов голода по правилам CMD, только негазированная вода. Двенадцать часов без сигарет и жвачки: дым сам содержит водород и ломает пробу. Витамины в день теста отменяют.
Нужно ли отменять омепразол перед тестом?
Консенсус 2017 года отмены не требует, CMD прямо разрешает не отменять. Хеликс при этом просит отменить за неделю, так что смотрите правила своей лаборатории. Решение об отмене принимает врач, самостоятельно бросать препарат не нужно.
Отдельно стоит знать: годы на ингибиторах протонной помпы это самая частая городская причина СИБР. Они повышают шанс болезни (ОШ 2,28) и утраивают риск возврата после лечения (ОШ 3,52), поэтому сам приём стоит обсудить с врачом.
Как понять результат: что значат водород и метан?
Смысл один: газ появился рано, пока лактулоза ещё в тонкой кишке, или поздно, когда она дошла до толстой. Границу проводят на 90-й минуте. По международным критериям СИБР ставят при приросте водорода на 20 ppm и больше над базовой пробой в течение 90 минут. Метан считают иначе: от 10 ppm в любой точке, даже в первой пробе натощак, по абсолютному значению.
Российские наборы «СИБРТЕСТ» считают сумму «H₂ + 2 × CH₄» в пробах 30, 45, 60 и 75 минут против базовых. Метан обязательно мерить вместе с водородом: метаногены съедают водород и превращают его в метан, поэтому тест только на водород таких людей пропускает.
Чем лечат СИБР?
Первая линия везде рифаксимин. В США это 550 мг три раза в день, в России 400 мг три раза, курс 7-14 дней, бразильские рекомендации задают 10-14 дней. Он почти не всасывается в кровь и работает в просвете кишки, нежелательные явления у 4,6 % пациентов, отмена из-за них у 0,47 %.
Тест нормализуется примерно у семи человек из десяти: 70,8-72,9 % по мета-анализу Gatta 2017 на 1 331 пациенте. Симптомы уходят реже, чем нормализуется тест. По всем антибиотикам против плацебо улучшение у 49,5 % против 13,7 %.
Что делать при метановом варианте, если неомицина нет в аптеках?
Единственная схема первой линии для метана это рифаксимин с неомицином 14 дней: комбинация нормализовала метан у 87 % против 28 % у одного рифаксимина. Беда в том, что перорального неомицина в России нет, по реестру доступен только наружный аэрозоль. Это главная дыра российской аптеки по этой теме.
Бразильские рекомендации называют замены: рифаксимин с метронидазолом, рифаксимин с амоксиклавом, ципрофлоксацин с метронидазолом. Прямых исследований «метронидазол вместо неомицина» при метане мы не нашли, это перенос по механизму, решение за врачом.
Помогает ли диета вылечить СИБР?
Диета помогает самочувствию, а не вылечивает. В рекомендациях ACG 2020 нет ни одной рекомендации по питанию: из шести пунктов пять про тесты, шестой про антибиотики, а раздел о еде там идёт обсуждением с данными, перенесёнными из исследований синдрома раздражённого кишечника.
Low FODMAP работает по симптомам и идёт тремя фазами: исключение на 2-6 недель, возвращение продуктов по одной подгруппе, затем персонализация. Первую фазу дольше шести недель держать нельзя: падают бифидобактерии, кальций, витамины группы B и железо. Во время курса антибиотика голодать не нужно, иначе бактерии засыпают и хуже отвечают на лечение.
Почему СИБР возвращается после лечения?
Потому что антибиотик убирает бактерии, а не причину. В работе Lauritano 2008 на 80 пациентах после успешного курса тест снова становился положительным у 12,6 % через три месяца, у 27,5 % через шесть и у 43,7 % через девять, вместе с возвратом жалоб.
Возврат это ожидаемое течение, а не провал лечения. Поэтому после курса важнее сам курс: найти причину (кислотность, щитовидка, сахар, ферменты, перенесённая инфекция), держать паузы 4-5 часов между едой без перекусов и восполнить B12 и витамины по анализам.
Нужно ли лечить положительный тест, если ничего не беспокоит?
Нет. Лечат симптомного человека, а не цифру в бланке, в этом сходятся все стороны спора. Российская резолюция 2024 года пишет прямо: эмпирическое назначение антибиотика пациенту без подтверждённого СИБР не оправдано, потому что это резистентность, антибиотик-ассоциированная диарея и риск C. difficile.
У лактулозного теста специфичность 70,6 %, то есть каждый третий-четвёртый положительный результат может оказаться у здорового человека: лактулоза сама слабительное и у части людей доезжает до толстой кишки за 41 минуту вместо заложенных 90.
Источники
Собрано 14 сентября 2026 года. Полные тексты российских клинических рекомендаций 2023 года и практических рекомендаций 2022 года открыть не удалось (сайт не отвечал), их положения взяты из доступной резолюции экспертного совета 2024 года и цитирующих обзоров, это помечено в тексте. Цифры, которые не удалось подтвердить первоисточником, в досье не вошли.
Рекомендации и консенсусы
- ACG Clinical Guideline: SIBO, 2020 (Pimentel, Saad, Long, Rao)
- Североамериканский консенсус по дыхательным тестам, 2017 (Rezaie)
- AGA Clinical Practice Update, 2020 (Quigley, Murray, Pimentel)
- Бразильская федерация гастроэнтерологии, 2025
- ESNM и ANMS, критика гипотезы СИБР, 2024 (Kashyap, Quigley, Simren, Vanner)
- Британский протокол AGIP/BSG по дыхательным тестам
- Резолюция экспертного совета РГА, 2024
- Клинические рекомендации РФ по СИБР, 2023 (файл не открылся)
Тесты и точность
Лечение
- Gatta, мета‑анализ рифаксимина, 2017
- Lauritano, рецидивы после курса, 2008
- Low, рифаксимин и неомицин при метане, 2010
- Pimentel, элементная диета, 2004
- Chedid, травы против рифаксимина, 2014
- Furnari, рифаксимин плюс гуаровая камедь, 2010
- Zhong, мета‑анализ пробиотиков, 2017
- Pimentel, прокинетики для профилактики, 2009
- Jo, рифаксимин с тримебутином, РКИ 2024
- РЛС, инструкция Альфа Нормикс
Причины, последствия, питание
Это справочный разбор по открытым источникам, а не назначение. Схему, дозы и длительность подбирает врач: он видит ваши анализы, сопутствующие болезни и другие лекарства. По статье 323-ФЗ трактовать анализы и назначать лечение может только врач соответствующей специальности.